当院は、厚生労働大臣の定める基準に基づいて診療を行っている保険医療機関です。

医療法人社団整志会　理事長　川岸 利光

医療法人社団整志会 沢田記念 高岡整志会病院　院長　澤田利匡

<月～木曜日>8時～12時、14時～17時30分　 <金・土曜日>8時～12時

一般病床　70床

　当院では、急性期一般入院基本料1（日勤・夜勤あわせて）、1日に入院患者7人に対して1人以上の看護職員を配置しております。
当院は、70床に対して1日に30人以上の看護職員が勤務しています。なお、時間帯ごとの配置は次のとおりです。
■朝8時から夕方16時30分まで、看護職員１人当たりの受け持ちは4人以内です。
■夕方16時30分から深夜24時まで、看護職員１人当たりの受け持ちは14人以内です。
■深夜24時から朝8時まで、看護職員1人当たりの受け持ちは14人以内です。

1病棟は、23床に対して1日に10人以上の看護職員が勤務しています。なお時間帯ごとの配置は次のとおりです。
■朝8時から夕方16時30分まで、看護職員１人当たりの受け持ちは4人以内です。
■夕方16時30分から深夜24時まで、看護職員1人当たりの受け持ちは12人以内です。
■深夜24時から朝8時まで、看護職員１人当たりの受け持ちは12人以内です。

2病棟は、47床に対して1日に21人以上の看護職員が勤務しています。なお時間帯ごとの配置は次のとおりです。
■朝8時から夕方16時30分まで、看護職員１人当たりの受け持ちは4人以内です。
■夕方16時30分から深夜24時まで、看護職員１人当たりの受け持ちは16人以内です。
■深夜24時から朝8時まで、看護職員１人当たりの受け持ちは16人以内です。

患者さんの負担による付き添い看護は行っていません。（術後等の短期間の家族の付き添いについても管理者の許可が必要です。）

　当院では、入院の際に医師をはじめとする関係職員が共同して、患者さんに関する診療計画を策定し、7日以内に文書によりお渡しして おります。また厚生労働大臣が定める院内感染防止対策、医療安全管理体制、褥瘡対策、栄養管理体制、意思決定支援、身体的拘束最小化に関する基準を満たしております。

1．基本指針
人生の最終段階を迎えた患者・家族等と医師をはじめとする医療従事者等が、最善の医療・ ケアを作り上げていくため、患者･家族等に対し適切な説明と話し合いを行い、患者本人の 意思決定を基本とし、医療・ケアを進めるものとする。 また、本人の価値観や意向を尊重した医療・ケアを実現するため、アドバンス・ケア・プランニング（ＡＣＰ）の考え方を踏まえ、継続的な意思決定支援に努めるものとする。

２．「人生の最終段階」の定義
（1）がんの末期のように、予後が数日から長くとも２～３カ月と予測が出来る場合
（2）慢性疾患の急性増悪を繰り返し予後不良に陥る場合
（3）脳血管疾患の後遺症や老衰など数カ月から数年にかけ死を迎える場合 なお、 どのような状態が人生の最終段階かは、患者の状態を踏まえて、多職種にて構成される医療・ケアチームにて判断するものとする。

３．人生の最終段階における医療・ケアの在り方
（1）医師等の医療従事者から適切な情報の提供と説明がなされ、それに基づいて医療・ケアを受ける本人が多専門職種の医療従事者等から構成される医療・ケア チームと十分な話し合いを行い、本人による意思決定を基本としたうえで、人生の最終段階における医療・ケアを進めるものとする。
（2）本人の意思は変化しうるものであることを踏まえ、本人が自らの意思をその都度示し、伝えられるような支援が医療･ケアチームにより行われ、本人との話し合いが繰り返し行われることが重要である。また、本人の意思や価値観の変化に応じた意思決定支援は継続的に実施するものとする。
（3）本人が自らの意思を伝えられない状態になる可能性があることから、家族等の信頼できる者も含めて、本人との話し合いが繰り返し行われることが重要である。この話し合いに先立ち、本人は特定の家族等を自らの意思を推定する者として前もって定めておくことも必要である。
（4）人生の最終段階における医療・ケアについて、医療・ケア行為の開始・不開始、医療・ ケア内容の変更、医療･ケア行為の中止等は、医療・ケアチームによって、医学的妥当性と 適切性をもとに慎重に判断する。
（5）医療・ケアチームにより、可能な限り疼痛やその他の不快な症状を十分に緩和 し、本人・家族 等の精神的・社会的な援助も含めた総合的な医療・ケアを行う。
（6）生命を短縮させる意図をもつ積極的安楽死は、対象としない。

４．人生の最終段階における医療・ケアの方針の決定手続
人生の最終段階における医療・ケアの方針決定は次によるものとする。
（1）本人の意思の確認ができる場合
①方針の決定は、本人の状態に応じた専門的な医学的検討を経て、医師等の医療従事者から適切な情報の提供と説明がなされることが必要である。そのうえで、本人と医療･ケアチームとの合意形成に向けた十分な話し合いを踏まえた本人による意思決定を基本とし、多専門職種から構成される医療・ケアチームとして方針の決定を行う。
②時間の経過、心身の状態の変化、医学的評価の変更等に応じて本人の意思が変化しうるものであることから、医療・ケアチームにより、適切な情報の提供と説明がなされ、本人が自らの意思をその都度示し、伝えることができるような支援が行われることが必要である。この際、本人が自らの意思を伝えられない状態になる可能性があることから、家族等も含めて話し合いが繰り返し行われ ることも必要である。
③このプロセスにおいて話し合った内容は、その都度、文書にまとめておくものとする。
（2）本人の意思の確認ができない場合
本人の意思確認ができない場合には、次のような手順により、医療・ケアチームの中で慎重な判 断を行う必要がある。 　　
①家族等が本人の意思を推定できる場合には、その推定意思を尊重し,本人にとっての最善の方針をとることを基本とする。
②家族等が本人の意思を推定できない場合には、本人にとって何が最善であるかについて、本人に代わる者として家族等と十分に話し合い、本人にとっての最善の方針をとることを基本とする。時間の経過、心身の状態の変化、医学的評価の変更等に応じて、このプロセスを繰り返し行う。
③家族等がいない場合及び家族等が判断を医療・ケアチームに委ねる場合には、本人にとっての最善の方針をとることを基本とする。
④このプロセスにおいて話し合った内容は、その都度、文書にまとめておくものとする。
（3）複数の専門家からなる話し合いの場の設置
上記（1）及び（2）の場合において、方針の決定に際し ・医療・ケアチームの中で心身の状態等により医療・ケアの内容の決定が困難な場合・本人と医療・ケアチームとの話し合いの中で、妥当で適切な医療・ケアの内容についての合意が得
られない場合・家族等の中で意見がまとまらない場合や、医療・ケアチームとの話し合いの中で、妥当で適切な医療・ケアの内容についての合意が得られない場合等については、倫理委員会に諮り第三者を含めた話し合いの場を別途設置し、必要に応じ迅速に対応できる体制とし、方針等についての検討及び助言を行うことが必要である。なお、 必要に応じて、専門家に助言を求めることも可能とする。

この指針は２０２５年５月１９日から施行する。
この指針は２０２６年６月１２日から施行する。

医療法人社団　整志会　沢田記念　高岡整志会病院　
理事長 　川岸利光

１．身体拘束に関する基本的な考え方
身体拘束は、患者の生活の自由を制限することであり、尊厳ある生活を阻むものである。当院では、患者の尊厳と主体性を尊重し、拘束を安易に正当化することなく、職員一人ひとりが拘束による身体的・精神的弊害を理解し、緊急やむを得ない場合を除き、身体的拘束をしない医療・看護の提供に努める。

２．基本方針
⑴身体拘束の原則禁止
当院は、患者または他の患者等の生命または身体を保護するために緊急やむを得ない
場合を除き、身体拘束の実施を禁止する。
⑵身体拘束の定義
抑制帯等、患者の身体又は衣類に触れる用具の使用や向精神薬等の過剰投与により行動を制限することをいう。

３．当院での身体拘束の基準
⑴身体拘束の具体的な行為
①徘徊しないように、車椅子や椅子、ベッドに体幹や四肢をひも等で縛る
②転落しないように、ベッドに体幹や四肢をひも等で縛る
③自分で降りられないように、ベッドを柵（サイドレール）で囲む
④点滴・経管栄養等のチューブを抜かないように、四肢をひも等で縛る
⑤点滴・経管栄養等のチューブを抜かないように、または皮膚をかきむしらないように、手指の機能を制限するミトン型の手袋等をつける
⑥車椅子や椅子からずり落ちたり、立ち上がったりしないように、Ｙ字型拘束帯や腰ベルト、車椅子テーブルをつける
⑦立ち上がる能力のある人に、立ち上がりを妨げるような椅子を使用する
⑧脱衣やおむつ外しを制限するために、介護衣（つなぎ服）を着せる
⑨他人への迷惑行為を防ぐために、ベッドなどに体幹や四肢をひも等で縛る
⑩行動を落ち着かせるために、向精神薬を過剰に服用させる
⑪自分の意志で開けることのできない居室等に隔離する
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（厚生労働省 身体拘束ゼロへの手引きより）

⑵身体拘束の対象とはしない具体的な行為
①身体拘束に替わって患者の安全を守り、ADL 低下させないために使用するもの
・離床センサー（クリップセンサー、フットセンサー、タッチセンサー、車椅子センサー）
・赤外線センサー（人感センサー）
②整形外科疾患の治療であるシーネ固定等
③身体拘束をせずに患者を転倒や離院のリスクから守る事故防止策としての離院センサーの使用
④検査、治療などの際にスタッフが常時そばで観察している場合の一時的な四肢および体幹の固定
⑤鎮痛を目的とした薬物は、治療上必要に基づき適正に使用し、行動制限を目的とした不適切な使用は行わない

４．緊急やむを得ず身体拘束を行う場合の対応
⑴緊急・やむを得ない場合の３要件
身体拘束は行わないことが原則であるが、患者の生命または身体を保護するための措置として、身体拘束による心身の損害よりも、拘束をしないリスクの方が高い場合で、「切迫性」「非代替性」「一時性」の３要件をすべて満たし、緊急やむを得ないと認められた場合にのみ、本人・家族への説明、同意を得たうえで行うことができる。また、身体拘束を行った場合は、その状態及び時間、その際の患者の心身の状況並びに緊急やむを得ない理由を記録しなければならない。

⑵緊急やむを得ない場合に該当するか検討を必要とされる患者の状態・背景
上記３要件については医師・看護師を含む多職種で検討する。
①気管切開・気管内挿管チューブ・中心静脈カテーテル・経管栄養チューブ・膀胱留置
カテーテル・各種ドレーン等を抜去することで、患者自身に生命の危機及び治療上著しい
不利益が生じる場合
②精神運動興奮（意識障害、認知障害、見当識障害、薬物依存、せん妄など）による多動・
不穏が強度であり、治療に協力が得られない、自傷・他傷などを及ぼす危険性が高い場合
③ベッド・車椅子からの転倒・転落の危険性が著しく高い場合
④検査・手術・治療で抑制が必要な場合
⑤その他の自傷行為（自殺・離院・離棟の危険性など）
切迫性・非代替性・一時性をすべて満たす場合に限る
⑶その他の日常ケアにおける基本方針
①患者の療養内容を把握し、患者主体の行動、尊厳ある生活に努める。
②言葉や対応等で患者の精神的な自由を妨げないように努める。
③患者・ご家族の想い・意向を他職種で情報共有し対応する。
④本人の安全確保を優先する場合には、安易な対応でないか、常に振り返りながら十分な検討
を行う。
⑤拘束等を回避することで生じる可能性に対しても、事故の起きない環境整備と柔軟な応援態勢の確保に努める。
⑷対応
身体拘束の必要性については、医師および看護師等の多職種で検討する。
また、代替手段の検討を行い、やむを得ない場合に限り実施する。
⑸説明および同意
原則として事前に患者・家族へ説明を行う。
緊急やむを得ない場合は、実施後速やかに説明を行う。
⑹記録
身体拘束を行った場合は、以下を記録する。
・実施理由（3要件） 
・実施時間
・方法
・患者の状態
・評価内容 
⑺評価および解除
身体拘束の必要性については適宜評価を行い、状態改善時は速やかに解除する。

５．身体拘束最小化のための組織体制
１）身体拘束最小化チームの設置
⑴設置
院内に身体拘束を最小化することを目的として、身体拘束最小化チーム（以下、「チーム」という）を設置する。
⑵開催と役割チームとしての会議を開催し、次のことを検討、協議する。
①身体拘束の実施状況を把握し、管理者を含む職員に定期的に周知徹底すること。
②認知症ケア委員会と連携をとり、身体拘束最小化を推進する。
③身体拘束最小化に係わる指針の見直しを行い職員に周知すること。
④職員対象に身体拘束最小化に係わる研修を実施する。
⑶チームの構成員
専任医師、専任看護師 、各病棟看護師長、薬剤師、事務職員をもって構成する。
なお、チームは必要に応じ、入院医療に携わる職員を招集する。
⑷活動内容
①身体拘束実施状況の把握と全職員へ周知徹底を図る。
②身体的拘束を最小化するための指針を作成し、定期的に見直しを行う。
③身体的拘束を最小化するための指針を全職員に周知し活用する。
④入院患者に関わる職員を対象として、身体拘束の最小化に関する研修を年１回行う。
⑤身体拘束の実施状況（件数・理由等）を踏まえ、最小化に向けた検討を行う
※研修にあたっては実施した日・実施場所・方法・内容等を記載した記録を作成する。

附則 この指針は２０２５ 年 ５月１９日より施行する。
附則 この指針は２０２６ 年 ４月１７日より施行する。

　当院は入院医療費の算定にあたり、包括評価と出来高評価を組み合わせて算定するDPC対象病院となっております。
※医療機関別係数 1.2947（基礎係数1.0283+救急補正係数0.0002+機能評価係数Ⅰ 0.1756+機能評価係数Ⅱ 0.0906）

　当院では、医療の透明化や患者さんへの情報提供を積極的に推進していく観点から、平成28年4月1日より領収証の発行の際に、個別の診療報酬の算定項目の分かる明細書を無料で発行しております。
　また、公費負担医療の受給者で医療費の自己負担のない方についても、平成28年4月1日より、明細書を無料で発行しております。
　なお、明細書には、使用した薬剤の名称や行われた検査の名称が記載されますので、その点をご理解いただき、ご家族の方が代理で会計を行う場合、その代理の方への発行も含めて、明細書の発行を希望されない方は、会計窓口にてその旨お申し出ください。

　当院では、後発医薬品（ジェネリック医薬品）を積極的に採用しております。
　また 、医薬品の供給不足等が発生した場合に、治療計画等の見直し等、適切な対応ができる体制を整備しております。 状況によっては、患者さんへ投与する薬剤が変更となる可能性がございます。ご不明な点がございましたら、主治医又は薬剤師にお尋ねください。

　当院では、2024年10月より、一般名処方を導入し、後発医薬品のある医薬品について、特定の医薬品名を指定するのではなく、薬剤の成分をもとにした「一般名処方」を行う場合があります。

　・当院では、オンライン資格確認等システムにより取得した診療情報等を活用して診療を実施しております。
　・マイナ保険証の利用を促進する等、医療DXを通じて質の高い医療を提供できるよう取り組んでおります。

1）入院時食事療養(Ⅰ)及び入院時生活療養(Ⅰ)を算定すべき食事療養の基準に係る届出を行っております。
　当院は、入院時食事療養(Ⅰ)に関する特別管理により食事の提供を行っております。療養のための食事は管理栄養士の管理の下に適時（朝食7時30分頃／昼食12時頃／夕食18時以降）、適温で提供しております。またあらかじめ定められた日に、患者さんに対して提示する複数のメニューからお好みの食事を選択できる「選択メニュー」を実施しております。　　

2）基本診療料の施設基準等に係る届出
　◎急性期一般入院基本料1　◎医療安全対策加算1　◎データ提出加算2　◎診療録管理体制加算1　
　◎医師事務作業補助体制加算1(20対1)　◎感染対策向上加算3 連携強化加算 サーベイランス強化加算
　◎地域支援・医薬品供給対応体制加算1　◎認知症ケア加算2　◎せん妄ハイリスク患者ケア加算
　◎術後疼痛管理チーム加算　◎電子的診療情報連携体制整備加算2　◎外来･在宅ベースアップ評価料(Ⅰ)
　◎入院ベースアップ評価料120　◎患者サポート体制充実加算

3）特掲診療料の施設基準等に係る届出
　◎麻酔管理料Ⅰ ◎運動器リハビリテーション料(Ⅰ)　◎小児運動器疾患指導管理料
　◎CT撮影およびMRI撮影　◎後縦靭帯骨化症手術（前方進入によるもの）　◎椎間板内酵素注入療法

　当院では、下記のとおりの手術症例数があります。
区分2-ア：靭帯断裂形成手術等(11件)、　区分3-エ：母指化手術等(0件)、　その他-ア：人工関節置換術(158件)

・大ボンベ（3,000Ｌ超）1L / 0.42円　　・小ボンベ（3,000Ｌ以下）1L / 2.36円

　当院では医師負担軽減のため、「職員のための働き方改革推進部会」を開催し、医師負担軽減及び処遇の改善に取り組んでおります。

　当院では、病院勤務医の負担の軽減及び処遇の改善として、医師事務作業補助者の外来／病棟、診療補助や他職種との業務分担に取り組んでいます。

　当院では、安全な医療を提供するために、医療安全管理者等が医療安全管理委員会と連携し、より実効性のある医療安全対策の実施や 職員研修を計画的に実施しています。
　当院では、感染制御のチームを設置し、院内感染状況の把握、抗菌薬の適正使用、職員の感染防止等をおこない、院内感染対策を目的とした職員の研修を行っています。
　当院は、個人の権利・利益を保護するために、個人情報を適切に管理することを社会的責任と考えます。個人情報保護に関する方針を定め、職員及び関係者に周知徹底を図り、これまで以上に個人情報保護に努めます。
　当院では、患者さんが安心・納得して退院し、早期に住み慣れた地域で療養や生活を継続できるように、施設間の連携を推進し退院のご支援を実施しております。
　当院では、屋内外を問わず、「病院敷地内全面禁煙」となっておりますのでご理解とご協力をお願いします。